临床执业医师考试:《在线答疑》2020年第43期

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  问题索引:
 
  【问题】
 
  一、上尿路结石的临床表现和影像学检查有哪些?
 
  二、上尿路结石的治疗有哪些?
 
  三、下尿路结石的临床表现和治疗有哪些?
 
  具体解答:
 
  一、上尿路结石的临床表现和影像学检查有哪些?
 
  临床表现
 
  肾和输尿管结石又称上尿路结石。主要症状是疼痛和血尿。疼痛性质与结石部位、大小、活动及有无损伤、感染、梗阻等有关。结石移动时可出现肾绞痛,向下腹、会阴和睾丸放射,常伴有出汗、恶心、呕吐。输尿管末端结石可出现膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛。血尿以镜下血尿为主,有时活动后出现镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。结石引起上尿路梗阻可出现少尿,双侧梗阻甚至可出现无尿。结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时,可有发热、畏寒、寒战等全身症状。长期梗阻或感染可出现肾积水甚至肾功能丧失,出现腰部包块或尿毒症。儿童上尿路结石以尿路感染为重要的临床表现,应予以注意。
 
  影像学检查
 
  (1)超声检查:结石呈强回声伴声影。还可观察肾积水程度和肾实质有无萎缩。对腹部平片不能发现的小结石、透X线结石、对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者,不能做静脉尿路造影时可用超声作为诊断方法。
 
  (2)X线检查:①泌尿系统平片(KUB):能发现90%以上的X线阳性结石,结石过小、含钙少、尿酸结石及基质结石往往不能显示。②静脉尿路造影:可显示结石具体部位及对肾脏结构、功能的影响程度。还可与肾结核、肾肿瘤钙化相鉴别。尿酸结石多表现为充盈缺损,应与血块、肾输尿管肿瘤相鉴别。③逆行肾盂造影:在上述检查仍不能确诊或需观察结石部位以下尿路有无异常时被采用。④CT及CTU:平扫CT能发现以上检查不能发现的小结石。有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等,以及了解有无尿路畸形。增强CT能够显示肾积水的程度和肾实质的厚度,反映肾功能的改变情况。
 
  (3)放射性核素肾显像:用于评价治疗前患肾功能受损程度和治疗后肾功能的恢复状况,确定双侧尿路梗阻患者分肾功能。
 
  (4)磁共振水成像(MRU):能了解结石梗阻后肾、输尿管积水的情况,不需要造影剂即可获得与IVU相似的影像,不受肾功能改变的影响。
 
  (5)内镜检查:包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在平片未显示结石,静脉尿路造影有充盈缺损而不能确诊时,借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。
 
  二、上尿路结石的治疗有哪些?
 
  1.非手术治疗结石<0.6cm,光滑,无梗阻及感染、纯尿酸结石或胱氨酸结石,应试行药物排石及溶石治疗。
 
  饮水治疗:增加饮水量,保持尿液量在2000~3000ml/d。
 
  饮食调节:草酸钙结石应限制高钙饮食(如奶类和巧克力等)和高草酸饮食(如浓茶、西红柿、菠菜和芦笋等),少食高糖、高动物蛋白及高脂肪饮食。尿酸结石应避免饮酒、禁食动物内脏和高嘌呤食物。
 
  调节尿液pH值:口服枸橼酸钾、碳酸氢钠等碱化尿液,有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失。口服氯化铵使尿液酸化,有利于防止感染性结石的生长。
 
  控制感染:结石伴有感染或感染性结石应根据尿培养阳性细菌选用有效的抗生素治疗。
 
  纯尿酸结石的治疗:调节饮食、碱化尿液及口服别嘌呤醇有较好的治疗效果。
 
  2.体外冲击波治疗(ESWL)适用于肾、输尿管上段≤2cm的结石。结石过大常需分次碎石,间隔时间必须不少于10~14天。推荐治疗次数不超过3~5天。但结石远端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉或肾动脉瘤、急性尿路感染等应为ESWL禁忌证。或因过度肥胖不能聚焦、肾位置过高、严重骨关节畸形致结石难以定位,也不适宜采用ESWL治疗。若击碎之结石堆积于输尿管内形成“石街”,患者会出现疼痛或不适,有时还可合并感染和肾功能受损等并发症。
 
  3.经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)适用于≥2cm的肾盂结石,部分肾盏结石及鹿角形结石。对结石远端尿路梗阻、肾内残余结石或结石质硬、复发结石、有活跃代谢性疾病及需再次手术者尤为适宜。还可与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石。有凝血机制障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能达到肾内或脊柱畸形者不宜采用此法。并发症有肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉瘘、损伤周围脏器等。
 
  4.输尿管镜取石或碎石术(URL)适用于中、下段输尿管结石、平片不显影结石、因肥胖、结石硬、停留时间长和经ESWL治疗后并发“石街”等患者,经尿道置输尿管镜直达结石部位,直视下用激光、超声或气压弹道击碎结石。下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜采用此法。结石过大或嵌顿紧密,可造成手术困难或失败。内镜治疗并发症有输尿管黏膜下损伤、假道、穿孔、撕裂、感染等,远期可有输尿管狭窄、闭塞或逆流等。输尿管软镜亦用于肾结石(<2cm)的治疗。
 
  5.腹腔镜输尿管取石术适用于输尿管结石>2cm;或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。手术途径有经腹腔和经后腹腔两种。手术时需用导尿管排空膀胱及鼻胃管胃肠道减压,以利于手术。取石后要安置双“J”管于输尿管腔内引流尿液。
 
  6.开放手术在上述治疗失败或无条件进行上述治疗方法时,可采用开放手术治疗。根据结石部位、大小、复杂程度、患肾功能等可选用输尿管切开取石术、肾盂或肾窦切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术或肾切除术。
 
  7.双侧上尿路结石治疗应比较双侧梗阻程度、肾实质厚度、分肾功能及处理结石难易程度决定治疗方案。原则上首先处理梗阻较重、肾功能易于恢复及结石较易处理的一侧。
 
  双侧输尿管结石:一般先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。
 
  一侧肾结石并对侧输尿管结石,先处理输尿管结石。
 
  双侧肾结石:应先处理易于取出结石且安全的一侧。若肾功能极差,梗阻严重、全身情况差,应先行肾造瘘引流尿液,改善和恢复肾功能,待情况好转后再处理结石。
 
  双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石致急性完全性梗阻无尿时,在明确诊断后,若全身情况允许,应及时施行手术。如病情严重不能耐受手术,可试行输尿管插管,通过结石部位后留置导管引流尿液;不能通过结石部位时,则改行经皮肾造瘘术。病情好转后再选择适当治疗方法。
 
  三、下尿路结石的临床表现和治疗有哪些?
 
  临床表现
 
  膀胱结石的典型症状为排尿突然中断,疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,伴有排尿困难及膀胱刺激症状。儿童常用手搓拉阴茎,跑跳或改变排尿姿势使疼痛缓解后继续排尿。由于排尿费力,腹压增加,可并发脱肛。常有终末血尿,并发感染时,膀胱刺激症状加重并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内,仅表现为尿路感染。尿道结石见于男性,典型症状为排尿困难,点滴状排尿,伴尿痛,可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。
 
  治疗
 
  1.针对病因解除成石因素膀胱感染严重时应用抗生素治疗;如有排尿困难,则应先留置导尿管,利于引流尿液及控制感染。
 
  2.内镜治疗结石<2~3cm者,通过膀胱镜应用碎石钳机械碎石,并将结石取出。较大结石需采用液电、超声、激光或气压弹道碎石。
 
  3.耻骨上膀胱切开取石儿童、结石过大或过硬,合并膀胱严重感染及有膀胱憩室时,应行膀胱切开取石。
 
  4.尿道结石的治疗多数尿道结石位于前尿道。①结石位于尿道舟状窝,可向尿道内注人无菌液体石蜡,然后将结石推挤出尿道口,或用血管钳经尿道口伸人将结石取出;②前尿道结石,阴茎根阻滞麻醉下,压迫结石近端尿道,阻止结石后退,注人无菌液体石蜡,再轻轻地向尿道远端推挤,钩取或钳出;③后尿道结石,可用尿道探条将结石轻轻地推人膀胱内,再按膀胱结石处理。
来源:广东医学教育网
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