病例学习在神经科继续医学教育的应用

  研究介绍了微信公众号为病例学习提供的运行方式。通过举例,详细论述病例发布、病例讨论、病例揭晓的过程以及医师在此过程中的获益。分析了以微信公众号为载体的病例学习的优势与不足:优势是可以自主选择学习的时间和空间、多媒体形式发布病例、影像学资料更清晰;不足是深入思考有限,并提出引入激励机制的建议。探讨了微信公众号提供病例学习中值得思考的几个问题:尊重和保护患者的隐私权,不侵犯他人和保护自身的知识产权。
 
  神经科医师的继续医学教育以培养临床实用型人才为主要任务,简单说就是“学会看病”。神经科疾病的多样性和复杂性是多学科中最突出的特点。在既往几十年的教育实践中,我们形成了“以病例为基础的学习(case-basedlearning,CBL)”模式,即“以病例为先导,以问题为基础,以学生(接受继续教育的初、中级医师)为主体,以教师(实施继续教育的高级医师)为主导”。“以病例为先导,以问题为基础”,为学生提供模拟临床环境,帮助学生形成临床思维、拓展思维广度和深度;“以学生为主体,以教师为主导”,可提高学生学习主动性,充分发挥学生的主体作用,培养学生的自我学习能力和创新能力。对于病例的讨论和探索贯穿神经科医师职业生涯的始终,是神经科继续医学教育的重要内容。例如,著名的北京市神经科临床病理讨论会(clinicalpatho-logicalconference,CPC),风风雨雨40年从未间断,来自北京市各家医疗机构的数百名神经科医师(后扩展到周边省市如天津、河北、山西等,甚至有来自上海、广州的医师也带来病例),在每个月的倒数第二个周三下午集聚于解放军总医院学术礼堂,每次都围绕两个病例进行深入的学习。在这种传统的继续教育平台,病例最初是以信函邮寄,之后是以电子邮件发送、公共邮箱自行下载等方式传递到各位医师手中。自从出现了微信公众平台,一种以微信公众号为载体的病例学习模式悄然而生。微信是腾讯公司于2011年1月21日推出的一个智能终端即时通讯服务程序,已成为全球下载量和用户量最多的通信软件,影响力甚广。公众号是组织或个人在微信公众平台上申请并建立的应用账号,通过公众号可以在微信公众平台上实现与特定群体的文字、图片、语音、视频的全方位互动。微信公众号的出现为病例学习提供了一种全新的载体模式,能够帮助广大医师借助移动设备实现随时、随地的自我学习。
 
  一、微信公众号为病例学习提供的运行方式
 
  1.病例发布
 
  将病例有计划地发布至微信公众号,包括患者的基本信息(隐私除外)、主诉、现病史、既往史、体格检查(尤其是神经系统查体)、化验和辅助检查、诊治经过以及病情转归等,有时也同时发布一些针对该病例的研讨问题。有利于学习者提前预习病例,增加对疾病的感性认识。学习者如果有疑问或有需要补充的需求,可通过留言的方式通知给发布者。发布者可单独回复某位学习者,也可选择对发布的病例资料整体做补充更新。病例发布也有第二种形式,即除了病例和问题以外,还会同时公布5~6个诊断选项供大家备选(最后一个选项通常是“以上都不是”,允许学习者保留独立见解),一般限于难度很大的病例。
 
  2.病例讨论
 
  学习者将病例资料和问题预习后,在线下通过查阅资料、与同事探讨、向上级医师请教等方式,逐步形成定位、定性诊断思路。在微信公众号相应病例的留言讨论区,学习者可自由发表自己的观点和依据、提出初步结论,也可浏览其他学习者发表的内容、求同存异,还可互相留言、讨论问题、分享知识。有利于促进广大医师自己寻找答案,积极调动其学习的主观能动性,提高自主学习的比重。发布者也能够参与到学习者的讨论中来,针对学习者分析中的疑点和难点,可以给予适当的启发和引导。如果是病例发布的第二种形式,学习者更应该针对备选诊断有重点的加以学习,逐一鉴别排除,谨慎投出自己的一票。病例讨论环节是CBL的主要形式,也是核心。通过讨论,各抒己见、集思广益,把学习活动引向深入。
 
  3.病例揭晓
 
  一般在3日后公布答案,将病例的最终权威诊断结果发布至微信公众号,并解释临床思路。公众号还同时提供一篇该病例相关的综述类文献(同时注明出处)或对几篇文献进行整合,将最新、最全面的医学信息和研究动态传递给学习者。有利于广大医师方便阅读、更好地复习和巩固、不断积累知识和经验。如果是病例发布的第二种形式,此时还会公布投票的统计结果,判断的正确与错误以及各个选项的百分比一目了然,无疑更加激发出自主学习的兴趣和动力。“以上都不是”选项也有可能是正确答案,那么其余选项往往是重要的鉴别诊断疾病,提示学习者同样需要关注,以避免在临床实践中出现误诊。留言讨论区始终是开放的,广大医师可继续发表自己的学习体会和总结经验教训。
 
  二、微信公众号在病例学习中的优势与不足
 
  与传统的继续医学教育平台相比,以微信公众号为载体的病例学习突破了特定的时空限制,形式灵活,广大医师可以自主选择学习的时间和空间。例如,可以在病房利用查房后的空闲时间学习,可以在地铁上利用乘坐交通的时间学习,可以在咖啡店利用等候孩子上课的时间学习,可以在家中利用睡前时间学习。让“无时不在、无处不在”的学习成为可能。突破时间限制,更加有利于广大医师在保证临床工作的同时不耽误学习,其学习内容在一定时期内长久存在,完全没有“没赶上”或“已结束”的担忧。突破空间限制,也有利于解决各地区继续医学教育发展水平不平衡的问题,在移动互联网上学习资源共享,便于打造一个平等的学习共同体。微信公众号作为新媒体,可以文字、图片、声音、视频、超链接等多种形式发布学习病例,使医师对于病例的所见所闻更加接近临床的真实感受。还可以通过微信朋友圈转载或微信好友转发,将学习内容分享、传播给更多的学习者,扩大其影响力。另外,对于神经科继续医学教育而言,特别是病例学习,对神经系统影像学资料的要求相对较高。微信公众号发布影像图片虽然也是压缩版,但其清晰度比传统的纸质印刷和幻灯片要高得多。在微信公众号的学习完全是自愿、自觉、自律式学习,没有上级医师指派任务,没有机构专门组织和授予学分,充分体现了学习的自主性。因此,可能学习者仅仅停留在阅读这一浅层面,遇到问题不能进入探索这一深层面。例如,某微信公众号推送的一个病例(“神经病学俱乐部”2018年11月2日“亚急性进行性上睑下垂、眼肌麻痹、步态不稳伴认知改变”),阅读统计量达2273次,对于病例可能性诊断参与投票的只有1310次(不能重复投票),在下方讨论区发表个人诊断见解的却仅有寥寥数人,而11月4日发布的病例诊断结果及讨论分析的文章阅读统计量又高达3711次。因此,微信公众号在今后发展中应就“如何诱导或吸引学习者深入思考”下功夫。除自身内容吸引人以外,努力引入一些激励机制也是必要的。例如,实行实名制,与继续医学教育授学分挂钩;对积极参与讨论者奖励积分,可用于换取学习资料或扩大权限。
 
  三、对于微信公众号服务于继续医学教育的思考
 
  1.尊重和保护患者的隐私权
 
  互联网时代数据隐私已成为各行业都不容忽视的风险所在。在医疗环境难以言喻的今天,我们都应该学习如何保护患者的隐私,这同时也是保护我们自己。病例资料发布到公开的网络上,除医生外也能被非医疗从业人员搜索到,而且很可能几年、几十年后仍然能被搜索到,所以在互联网上组织病例学习更需要严格要求。我们要保护患者的个人信息,这里的保护并不只限于姓名。作为病例学习的目的,与诊断无关的信息都应该去掉,可能直接推导出患者身份的信息如家庭住址、工作单位等都应当避免提及。对于医学影像资料如头颅核磁、脑电图等,必要的技术参数可与图片共同保留,而显示患者个人信息的部分需要予以马赛克处理。目前,微信公众号还没有实行身份认证、未设置关注权限,可以学习丁香园论坛的做法,只有认证医生才能看到病例学习讨论区的内容,这样必然会安全许多。最重要的是,病例发布前,尽可能地明确告知患者或其家属,得到知情同意授权!微信公众号为广大医师建立病例学习的平台,这本身是件非常有意义的事,绝不能因无意中暴露患者隐私而被诟病。
 
  2.不侵犯他人和保护自身的知识产权
 
  微信公众号转载文章,涉及著作权问题。在不侵犯知识产权的前提下,如何将学术成果分享至微信公众平台,是值得思考的重要问题。很多提供病例学习的公众号在这方面都严格规范自身行为、采取了必要的措施,如明确标注原始文献来源,或者有“阅读原文”链接直接导向原创,或者公开声明已获授权。另外,有一点特别重要,就是公众号分享的文章,只有做到内容独特或内容最全面才能吸引学习者。所以,微信公众号应提高对学术信息搜集、整理、整合的能力,对相关内容进行二次加工和改编、拓展,努力发布原创。这样既能提高自身对学习者的粘合度,又能避免侵犯他人的知识产权。同样也要加强保护自身知识产权的意识,对于自己的原创内容,有些公众号会给出温馨提示“转载请勿忘标明出处”。只有微信公众号在坚守法律底线的基础上健康发展,才能为我们的继续医学教育提供稳定持久的平台。
来源:广东医学教育网