始于17世纪末的曼巴扎仓（寺院医学院）是藏传佛教格鲁派寺院开办的医学院和医疗机构，迄今已有300年历史。曼巴扎仓的医学教育制度是藏传佛教和藏医药融合而生的产物，经过格鲁派的传承、发展，目前主要分布在甘青川的安多藏区。我们调研的青海莫多寺曼巴扎仓的独特性在于：它既是第一个宁玛派寺院的医学教育基地，又隶属于国家卫生系统，同时拥有社会公益慈善属性。来自藏区各地各民族的患者以及在大医院没有治愈的疑难病症患者，每年冬天来至草原深处的曼巴扎仓就医。这些以牧民为主体的贫困患者在曼巴扎仓以极小的代价或者免费获得医僧们充满爱心的治疗和照顾。与城市大医院存在的医患紧张关系不同，在青藏腹地的曼巴扎仓存在着一种仁爱、共情的医患关系。我们发现曼巴扎仓的医疗模式或许能为现代医疗体系遭遇的医患困境贡献出一些有价值的思想。
1.引论
批判医学人类学有两个颇富启发性的观点。第一，西方医学院的医学训练存在着去人性化和过分强调技术的问题。学者认为医疗霸权可以通过教育体系、宗教机构和媒体发生作用，反过来说，藏医文化复兴同样也可以通过教育、宗教和大众媒体而得到强化。人类学家呼吁在诊断和治疗方面应增加社会因素，减少生物医学技术的普及推广，鼓励传统治疗手段的使用。第二，患者体验是社会的产物，无论健康幸福还是病痛疾苦，都是由地方文化体系、社会权利关系和政治经济权力来建构和定义的。虽然个体体验对医疗霸权和制度性不平等无能为力，但患者体验对于治疗，对于医疗制度性缺陷可以做出积极反应从而引起医疗政策的变革。批判医学人类学并非以解构现有医疗制度为专长，它本质上是回归以患者为中心的建构主义。批判理论和文学研究为医患共情在临床实践中进一步发挥作用提供了资源。
病痛是书写在身体上的历史，医学人类学家索达斯说用于强调语言和身体（符号和心理）存在着神奇的关联，即意义和疗效不可分离。在现象学对人文学科的持续影响下，人类学、民俗学都建立了自己的叙事理论，其中包括文化治疗的研究。在医学人类学领域，凯博文和卡伦对叙事医学做出巨大贡献。凯博文将叙事医学划分为“疾病叙事”和“病痛叙事”。也就是说，疾病和病痛分属于不同生活世界，疾病是医者的话语和工作对象，是医者观察记录、寻找病因和治疗方案的客观世界；而病人的世界则不同，他们感受和体验病痛，有表达心理和社会苦痛的需要，而他们叙事的文本也主要来自主观感受，因而医患之间的理解通常是默契合作和治疗的基础。
古希腊的医学有三大法宝：语言、药物和手术刀。今天人类最初的语言和叙事能力被医疗器械和现代生物医学技术大大削弱了。如何培养临床医生对患者的理解、共情和亲和能力？卡伦基于系统研究和长期医学实践建立起“平行模式”，即在医生书写医疗病历之同时增加一份人文病历，记录患者主观的病痛体验，就像人类学的田野笔记一样书写病患故事及人文观察所得。平行病历要解决的问题是医患之间因不同叙事而产生的紧张关系，它强调医疗应回归理解、共情和亲和。
从凯博文和卡伦的医学叙事研究及临床实践来看，病痛叙事的主要目标是获得医患共情。但是共情理论在医学教育和临床实践都面临许多挑战：共情可以教授和获得吗？有什么办法保证书写的叙事与病人的真实相一致，而不是对病人故事简单地记录而变为职业流程。共情模式存在某些限制因素，既不必也不能保证好的治疗；共情理论倾向于把患者对象化为展示医者美德及其抑制疾痛的个体。
2.托美活佛与曼巴扎仓
2014年是藏历马年和藏族人的转山之年，此所谓“马年转山，羊年转湖”。是年八月，项目组一行五人在开展三江源环境保护项目工作之际，按照传统路线骑马游览阿尼玛卿山。此时藏医学家、莫多寺的托美活佛率100多位阿尼（女僧）亦朝拜神山。也许是转山的功德，我们有幸在兴海县邂逅托美活佛，并且跨过蓝色的曲什安河，走进草原深处的曼巴扎仓。
兴海县曾经是历史上著名的“唐蕃古道”，位于青海湖与阿尼玛卿山之间，黄河自南而北穿境而过。托美活佛是莫多村人，小时多病，在果洛遇一神医，把脉开药，药到病除，遂立志学习藏医以济苍生。托美活佛早年在当地的塔洞寺院为僧，19岁遍游藏地寺院学习佛法和藏医，先后依止四位上师并跟随他们学习佛经和藏医学。托美活佛在佛法和医学上的精进和仁者之心，使他在30多岁就被认定为活佛，并在果洛住持一个宁玛派寺院。1999年莫多村的老人鉴于当地牧民缺医少药和缺少宗教服务的情况恳请活佛回村。作为佛教徒，他深感自己家乡仍是佛法不传的边鄙之地（佛教用语），人民遭受缺医少药之苦，从而产生宗教使命感和医者的共情。在乡政府的支持下，托美活佛当上了每月拿1000元的乡村医生，村里人为活佛盖了小经堂和卫生室。这小经堂就成了莫多寺的雏形；名不见经传的卫生室也成为曼巴扎仓及其门诊的前身。
2003年活佛和僧人递交报告向政府申请成立寺院，同年9月获准成立“扎西达塘寺”（莫多寺）。2007年莫多村整体搬迁至曲什安河（黄河支流）以北的山谷中。活佛用120万元搬迁费和自筹经费初步建立起经堂、僧房、曼巴扎仓及门诊，还有30间简易平房当作住院部。此时僧人已有40多位，小和尚60人，阿尼50人，医学生90人，在这些人中，孤儿、患病者和贫穷无靠者占70%以上。寺院初成便具有慈善机构的性质。2008年青海省卫生系统认定莫多寺曼巴扎仓为海南州卫生职业技术学校。虽然寺院不以佛教徒的标准要求学生，但医学院采取宗教修行与学医并重的管理方式。托美活佛和曼巴扎仓承担4项重要工作：
其一，讲经论道与传授医学知识。莫多寺就像一个宗教社区，其人群依次为寺院僧人、阿尼、医学院学生、牧村的村民、住院部的病人和病愈后定居下来的外来者。寺院、曼巴扎仓、医学院和阿尼寺院有不同层次和内容的修学任务。其二，公益医疗服务是曼巴扎仓的中心内容，治病救人作为他的修行一部分占据了活佛1/3的时间。其三，举办慈善事业是佛教徒践行慈悲心的修行方式，在莫多寺曼巴扎仓更成为日常化工作。寺院接纳来自藏区各地孤儿70多人，孤寡老人20多人。这些人的生活主要靠寺院开办的小型藏服厂获取的利润支持。其四，参与社会（社区）管理。在莫多寺社区，社群类别包括僧尼、医学生、小商贩、当地牧民和住院病人，活佛的管理涵盖以上所有社群。每一个外来者都能感觉到，整个社区洋溢着一种远离尘世喧嚣的宁静、秩序、仁爱和文明的气息。
3.曼巴扎仓的医学叙事
3.1没有共情何以叙事：笑呗
青海省共和县牧民尕藏加患甲状腺功能亢进13年，在县、州、省各级医院都治过。当问及为什么最后选择莫多寺治疗时，尕藏加说他患病的头几年不能走路，眼睛突出，由于语言沟通问题，县医院没能确诊。确诊后在西宁的人民医院治疗7年，花费39万元尚未治愈。
大医院很专业，但我听不懂汉话，也不识字，不知道他们在说什么。他们就一直笑，那就跟医生笑呗。就这样，我和医生的交流基本上是有礼貌的笑。一个小瓶子的药打一只800元，要是一年半载还能坚持，大夫说我的病还要七八年才能好。如果再花七八十万，钱吃不住了。我是个牧民，原来有460只羊，生病住院时就卖了一半，那时候一只羊500元～600元，三年就把钱花光了。
去年年底才有了医保，去大医院看病可以报销，但是省医院要先交钱才能治疗，我再也拿不出钱垫付了。而且快到复查的时候，路也走不了，身上抖得厉害，需要人照顾。来到莫多寺，和曼巴交流特别舒畅让我有了信心，眼睛不肿了，身体也不抖了。一个月才花30元，如果需要帮忙，给曼巴说一声就是了。
兴海县回族商人马振华四肢肿痛，医院诊断为关节炎，在西宁三个医院治疗，花费八万元，没有任何效果。安多藏区有许多在大医院治疗无果的病人来到莫多寺求治。该曼巴扎仓擅长治疗骨质增生、关节炎、肺结核以及精神性疾病，即当地人所谓的“脏病”。
当地医生看了我的病状，说是得了脏病，遇到什么不干净的东西。大医院治不了，活佛曼巴有办法。曼巴给我做了艾灸，开了藏药，念经驱邪。现在好多了，消肿以后可以慢慢走路了。一个月的药才50块不到，治疗基本上是免费的。今天来就是让活佛看看，巩固一下。
青海贵南县中学教师云丹的父亲患肺癌晚期住在曼巴扎仓，活佛说他的父亲可能来日不多。于是他特地赶过来最后照顾一下父亲。
我父亲在省医院看过，不过大医院人多，几百人排队挂号、取药。他可能意识到自己的病没救了，整个人无精打采的，打完针就去睡觉，不愿和人说话。对于我来说，父母亲这么大年纪，去大医院我们不放心，但在莫多寺曼巴照顾得十分周到，我心里特别感谢。
在莫多寺看病，活佛让他一边服药，一边鼓励他参加寺院的开示和法会。可能是受活佛的教化，他完全放开了，感觉他有精神了，人也开朗了，有时还和我母亲开开玩笑。
在15份访谈资料中，药费虚高、去人性化和缺少共情是大医院为人诟病的地方，而曼巴扎仓在这些方面却比大医院做得好，更有公益心和人性化。在曼巴扎仓，病人的医疗费人均50元，住院部提供的病房每间60元。对于那些贫困无靠和孤寡老人，医药、住宿全部予以豁免，且无偿提供燃料和食物。这就是为什么在医保覆盖90%以上藏区人口的情况下人们还涌向曼巴扎仓治病的原因。中国现代医院存在的社会性医患关系紧张有着历史文化原因，亦有西医全球化带来的弊端，但主要原因是现代医疗体系存在的技术-人性分裂引起的问题。
传统时期的中国医疗在文化上受阴阳五行学说的影响，但医疗组织形式缺乏国家和社会团体的支持。于赓哲所做的一项中国古代医患关系研究表明（见表1），古代医者的生存缺乏宗教团体的支持，经济上主要依赖患者市场和上层有权者，因而在医患关系的链条中处于被动地位，故而采取迎合患者、无序竞争以及技术密不外传等措施。这种受生计驱动而无社会约束力的患者主导模式，成为医患关系冲突频发的历史基因。当下中国医疗推行的西医管理被人诟病的非人格化、技术化和体制僵化，加上现代医院在思想上和物质上不具备公益医疗的条件，反而利益当先，此种状况实乃历史与现实的双重原因作用的结果。
宗教-医学的医疗体系，比如曼巴扎仓和西方的教会医学，对医患冲突的发生有天然的抑制作用。医学与宗教信仰的结合为医学体系提供了解释框架，由此起到规范医患行为的作用。该模式从信仰和文化传统方面减少了医患冲突的可能性。首先，医者身兼教徒和医生双重身份，加之这种医疗体系的公益医疗性质更易获得患者的理解和尊重。藏医与西方教会医学在某些方面具有文化相似性。两者的医学教育、医疗机构都由宗教团体来管理，这非常有利于医学知识的交流和传播，又具备向贫困人群提供医疗服务的公益性。另一重要方面，宗教团体有得天独厚的条件去规范医患关系中的患者的医疗行为。西方教会医学使用基督教“罪孽”观去解释医疗事件，死亡归之于罪孽，治愈归之于忏悔，从而使医生在医患关系中处于主动地位。如果从文化发生学角度来看，现代医疗情景下的医患关系问题有着各自的历史文化根源和文化逻辑。
3.2用仪式叙事：抚慰心灵的治疗法会
曼巴扎仓的医僧所进行的仪式治疗与藏族民间法师有所不同。民间法师无论在私人场合还是公共场合，治疗方式都倾向于驱邪表演或象征性暴力手段；曼巴扎仓的仪式治疗方式总是表现为经院式的诵经法会，用禅修的能力和密咒打败魔障。2015年8月我们在莫多寺曼巴扎仓目睹了仪式治疗的场景。那天艳阳高照，活佛主持灌顶仪式的消息很快吸引了住院部的病人和村民前来参加。一些病人跪拜在活佛的脚下，众人围坐在诊所的院落里。过度劳累的活佛在午后强烈的阳光里念平安经，身上大汗淋漓。灌顶用的容器是各种饮料瓶和一个类似于浇花的喷壶，年轻人将其清洗干净，灌满清水。活佛举瓶，一边念经一边吐气，每个人谦卑地低着头。两位医僧接过活佛念过经的水洒在人们的头顶上，众人双手捧水入口，洗漱后吐掉，如此循环往复。多位男子袒胸露臂，一位70多岁的藏族妇女也脱掉上衣，在右乳房的位置留下一块伤疤，曼巴把清水喷洒在患病部位。在活佛的诵经声中，医僧们手持经书用力拍打众人的头部和背部。第四次赐水，在活佛低沉的诵经声中众人双手合十，脸上挂着憨厚的微笑，如同等待甘露降临。众僧对着每个水瓶吹气，然后分赐予每位参与者，人们双手捧起，一饮而尽。
藏医医疗体系深植于社会文化系统中。藏医的三因说是从病理学来讲的，认为隆、赤巴和培根在人体内不协调从而导致疾病。贪、嗔、痴的概念是从藏族文化和藏传佛教来讲的，认为“三毒”是导致疾病发生的根本原因。其实文化塑造疾病和治疗还存在一种另类形式，相信恶鬼、邪灵和不洁之物会导致产生邪病或脏病，与之相应还存在诸如驱鬼这样一种文化治疗方案。这几乎是一个存在于世界各地的跨文化现象。莫多寺托美活佛对此类疾病和治疗方案这样说：对于魔病需要以念经为主，治疗为次；而对于生理性疾病则以药物治疗为主，以念经为辅。古今中外关于邪病与驱邪的现象，无论是前西方还是非西方的医疗体系均能给出治疗方案，一般是仪式治疗。
在西方生命语境中，身体是一个封闭或有边界的肉体，因而治病就限定身体本身。在非西方的身体认知中，身体与更大范围的社会语境相联，治病则与更广泛的社会情景联系在一起。西医善于施治在生物层面界定清晰的个体化身体，而许多非西方治疗体系更喜欢把个体的身体置于社会语境中去处理。在疾病的诊断方面，西医关注的是“生物身体”，而非西方医学除了诊断病理本身，还会在“社会身体”方面寻找病因，比如家庭或社会成员，甚至将病因归咎于超自然力量的愤怒，故而在家庭或者社区范围内举办驱邪仪式，或者在公开的文化仪式中安排治疗环节（比如中国的迎神赛会）以图恢复正常的社会关系或平息神灵的怨怒。索达斯强调语言和身体（包括心理）有着强大而神奇的关联，把疗效与语言实践联系起来，发展了植根于文化现象学的治愈理论。
从民族医学的治疗方式看，把自然与超自然，精神与身体，医疗与文化放在一起的整体论思想是民族医学的基本特征，也是其力量所在。在我看来，仪式治疗是某种形式的文化认同。患者通过文化表演、转经、诵经和医疗法会去体验生命存在的价值，从而获得深层心理抚慰和治疗信心。
仪式治疗的疗效问题一直是民族医学遭受质疑的问题。人类学早就发现这种象征性表演的治愈作用。列维·斯特劳斯称之为“象征效用”（theeffectivenessofsymbols），通过社区信仰的共识（consensus）和融贯（coherence）而发挥作用。共识和融通保证了人们对社会角色及其权力的确认从而产生合作，就像无线话筒与摄像机同步工作的原理一样，若要正确拾音就必须对上频道，声音与画面才会产生音画同步的效果。综上可知，文化治疗的效果问题不能也不应该用现代医疗检测手段去衡量，因为西医的评估体系不是针对包涵着仪式、语言、象征和叙事的民族医学而设置的。文化治疗无论发挥了“安慰剂作用”，还是产生了列维的“象征效用”，有一点是肯定的：其神圣叙事、特殊的语言和象征性动作引发了医患共情。
3.3曼巴的亲和，不止于语言叙事
亲和是医者叙事和患者叙事的融通，即把医者认知疾病的客观世界和患者感受病痛的主观世界相互打通而呈现的境界。语言是达致这一境界的手段之一，我们的观察发现曼巴扎仓的医者不仅能够借助语言叙事与患者发生共情，而且超越语言付诸公益行动以缓解患者的疾痛。
2000级曼巴扎仓第一届医学生久麦多杰，32岁，梳着一个略显花白的小辫子，他在共和县开了一家藏医诊所，当曼巴扎仓的病人太多时他就回来分担活佛压力。他回顾10年的学医生涯时说：
活佛把医学和佛经结合起来，给我们讲《四部医典》。他告诫我们，对待病人就像对待母亲一样竭尽全力。即便是半夜出诊，也不能心有怨言，更不可看重钱财。活佛教育我们，行医时不能随便增加医药费。病人因此耽误病情，就等于谋财害命。
▲《四部医典》
真诚的话语就像太阳一样温暖人心。治疗中好言好语容易做到，倾听病人的感受则不太容易做到。一个好曼巴应该把病人当作家人朋友那样说话。
2010级的医学生久太加从曼巴扎仓毕业后在西宁藏医院工作了3个月，还是放弃了大城市的工作，回到曼巴扎仓做实习曼巴，负责住院部的工作。他是一个喜欢唱歌、注重发型的小伙子。我们见到他时，他正在用三轮车给住院部运水，病人和家属纷纷拿出水桶排队接水。久太加的裤子、鞋子都被水打湿了，发型也遭到破坏，然而在大家的目光和语气中久太加是好样的。久太加每天下午五点去住院部查房嘘寒问暖，了解病情，有时候还为病人唱上一曲。这就是曼巴扎仓的医患关系，亲和得让人觉得不真实。
下面的访谈资料讲述的医学叙事和共情，发生在作为医者的活佛和作为患者的学生之间。曼巴扎仓的学生有3种情况：一是有志于藏医的农牧民子弟；二是寺院收留下来的孤儿；三是因病学医者。德钦是来自恰卜恰一个单亲家庭的姑娘，跟母亲过。她患有先天性心脏病。
我心脏不好，一个人的时候总想哭。有一次发作，活佛抱着我的头，我埋在活佛的怀里哭。虽然我的父亲不跟我生活在一起，我不知道父爱是什么，但在我心里，活佛比父亲还要亲，所以我也是很幸福的。
课余时间我们都喜欢和活佛聊天，活佛也喜欢听学生、病人诉说心事。每天晚上都会有学生求班长约见活佛，哪怕10分钟也好。我想听听活佛的开导，让自己平静下来，我想病人也是这样想的。可是当我知道活佛的作息时间时我有点后悔。
7：00-9：00上师起床、念经、早饭；
9：00-14：30给僧人讲经、开示，学生、村民和病人均可参加；
15：00-18：00门诊看病问诊；
18：00-21：00处理寺院事务，会见学生、病人；
22：00-00：00给医学生上《四部医典》；
00：00-2：00聊天、念经、睡觉。
有一次我生病，难受时想家想妈妈，打电话把妈妈叫来陪我。活佛知道后过来照顾我，骂我没良心。“妈妈独自一人在家支撑这个家庭，还要干活，又苦又累，你还让她跑这么远。”其实活佛身体也不好，患有高血压，原因是他劳累过度，坐久了脚面浮肿得厉害。大家都有很多话要跟活佛讲，也想看望他。停电是聊天的好机会，我们就会一边聊天一边给他捏捏脚，这时候是最幸福的。
病痛叙事和共情是一种能力和技巧，毫无疑问能力和技巧是可以训练和习得的东西，而能力如何使用则是与医学伦理相关。作为医学和藏佛融为一体的《四部医典》，为藏医教育和医疗实践提供了病痛叙事和共情的思想资源。藏医教育强调在身、语、意3个方面严格要求自己，并在临床医学中体现出来。曼巴扎仓的资料说明，病痛叙事和共情的发生是有条件、有语境、有限制的。托美活佛所做的努力正是创造条件，重建语境，突破限制。首先，藏传佛教对曼巴扎仓的加持确保学习者把慈善作为内在修行的要求，把公益心落实到外在的公益行动上。这是病痛叙事的思想条件。其次，曼巴扎仓还致力于恢复藏族传统文化，并在医学教育中增加礼仪训练，这些传统知识可以独立发挥作用，同时也有助于病痛叙事的展开，亦对医患共情有所裨益，因为有共享价值的双方更容易沟通。
4.结论
现代社会的种种医疗卫生问题究其根源都与医学教育有关。那么现代医学教育究竟有什么根本问题呢？西方医学史专家罗伊·波特（RoyPorter）的研究发现西方医学院的最大问题是去人性化、过分技术化、体制化，热衷于医学的职业发展而非病人的利益。曼巴扎仓把医学人文教育视为藏医教学体系中的灵魂，病痛叙事并非空中楼阁，其叙事传统源于这部伟大的经典——《四部医典》，它提出了藏医学的公益原则高于市场，公益性是藏医具备医学叙事的思想基础。曼巴扎仓的医学教育的显著特点是强调叙事，但不限于语言叙事，象征性的仪式、人性关怀的行动也都成为医疗叙事的一部分。共情也是曼巴常用的技能之一，在文化治疗和临床医疗中积累了丰富的经验。曼巴扎仓的医学实践表明，病痛叙事和共情能力的激活需要传统文化及其空间、语境的支持，因此曼巴扎仓所做的恢复传统文化的努力就显得颇有价值，应当把曼巴扎仓作为医学领域的非物质文化遗产来看待和保护。
医患关系的紧张从历史渊源和跨文化角度看，文化在其中起到深层和内在的作用。曼巴扎仓的医学人文教育模式就是用宗教文化培育曼巴的公益心，塑造患者群体的医学认知，从而有效地避免了城市医院频发的医患紧张关系。因此曼巴扎仓的公益精神和医学人文教育是人类弥足珍贵的文化遗产和精神财富，也是叙事医学的灵魂。它的医疗实践模式和人文教育经验对于解决现实生活中的医患关系具有重要的探索价值。
来源：广东医学教育网